Dans ce formulaire, saisissez les informations qui apparaîtront dans le formulaire de matériovigilance à transmettre à l'ANSM (Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des produits de santé).

 

Description générale

• Matériovigilance : Code de la matériovigilance ascendante, unique dans l'application. 
• Titre : Description de la matériovigilance. 
• Émetteur : Acteur responsable du signalement. 
• Organisation : Organisation concernée. 
• Date de création : Pour information, date de saisie de la matériovigilance. 
• Date d'envoi : A renseigner le jour où la matériovigilance est prête pour pouvoir la solder et l'envoyer. 
• État : 
  • En cours : A la création,
  • Soldée : Envoyée à l'ANSM,
  • Annulée : Annulation définitive.

 

Dispositif médical impliqué

• Point principal : Point de rattachement du matériel défectueux.
• Matériel : Code du matériel défectueux. 
• Modèle : Modèle du matériel défectueux. 

 

L'incident ou le risque d'incident

• Date de survenue : Date de l'incident. 
• Situation : Voir la codification en page 2 du formulaire officiel.
• Point géographique : Lieu de l'incident. 
• Date information fournisseur : A renseigner si le fournisseur a été informé de l'incident. 
• Circonstances, Conséquences, Mesures : Textes libres qui seront reportés sur le formulaire, dans les blocs de même titre.